Καθορισμός ποσοστών συμμετοχής ασφαλισμένων

Καλώς ήρθατε στην διαδικτυακή μας κοινότητα.
Εδώ μπορείτε να συζητήσετε και να ενημερωθείτε για θέματα που αφορούν την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.
Για να συμμετέχετε και να μπορείτε να κατεβάσετε αρχεία και εικόνες που βρίσκονται στα μηνύματα πρέπει να εγγραφείτε.
Η εγγραφή είναι δωρεάν και θα σας αποσταλεί άμεσα ένα e-mail για την ενεργοποίηση της εγγραφής σας.
Εάν δεν το λάβετε σε λίγα λεπτά ελέγξετε το φάκελο ομαδικής αλληλογραφίας ή το φάκελο SPAM ή το φάκελο ανεπιθύμητης αλληλογραφίας καθώς μπορεί να βρεθεί εκεί από λάθος του λογισμικού ηλεκτρονικού ταχυδρομείου.

[Ο διακομιστής]

Προβλήματα καθορισμού ποσοστών συμμετοχής ασφαλισμένου

Clinical Study 1

Ο κ. Χ.Φ., ετών 78, ασφαλισμένος ΟΓΑ, προσέρχεται για να του γράψετε φάρμακα.
Σας δίνει το συνταγολόγιο του και σας ζητά να του γράψετε Omnic Tocas, Tilidiem, και Lipitor.
Εσείς ξεφυλλίζετε τις προηγούμενες σελίδες και βλέπετε ότι μέχρι τώρα έπαιρνε όλα τα φάρμακα δωρεάν, με την ένδειξη Ca προστάτου. Άλλες διαγνώσεις που περιλαμβάνονται σε προηγούμενες συνταγές είναι ΑΥ και Υπερλιπιδαιμία.

Πώς διαχειρίζεστε τα ποσοστά συμμετοχής στη συνταγή του κ. Χ.Φ.;

Επιλογή 1. Πάσχει από Ca, άρα η συμμετοχή του είναι 0% για όλα ανεξαιρέτως τα φάρμακα του

Επιλογή 2. Πάσχει από Ca προστάτη, άρα δικαιούται με 0% το Omnic Tocas (και μόνο), ενώ τα υπόλοιπα με 25% (AY-Tildiem) και 10% (ΥΛ-Lipitor)

Επιλογή 3. Το Omnic Tocas έχει ως ένδειξη "Συμπτωματική αντιμετώπιση λειτουργικών διαταραχών καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη" (ΕΟΦ-2007) και όχι "Ca προστάτη", άρα το συνταγογραφείτε με ένδειξη "Καλοήθης υπερπλασία προστάτη" (τη μοναδική που έχει) και ποσοστό 25%. Τα Tlidiem και Lipitor τα συνταγογραφείτε με 25% και 10% αντίστοιχα.

Επιλογή 4. Δεν του συνταγογραφείτε καθόλου το Omnic Tocas, επειδή τα Ταμεία δεν δικαιολογούν φάρμακα όταν αυτά χορηγούνται εκτός ενδείξεων και το Omnic Tocas δεν έχει ένδειξη για Ca προστάτη (αφενός) και ο ασφαλισμένος δεν έχει καλοήθη υπερπλασία προστάτη (τη μοναδική ένδειξη του Omnic Tocas) αφετέρου. Αν το θέλει/χρειάζεται, πρέπει να το πληρώσει εξολοκλήρου (100%).

Επιλογή 5. Άλλος συνδυασμός ( ποιός; )

Ευχαριστώ εκ των προτέρων για τη συμμετοχή σας στην ψηφοφορία.

[Ο διακομιστής]

Χμ, οι φίλοι που ψήφισαν "'Αλλος συνδυασμός", μήπως θα μπορούσαν να μας τον αναλύσουν;

Για παράδειγμα, σκεφτόμουν μήπως το Tildiem μπορεί να δικαιολογηθεί με 0%, επειδή -ντεμέκ- η ΑΥ είναι επιπλοκή του Ca (λόγω stress κι έτσι).

[Ο διακομιστής]

Είναι πραγματικά εντυπωσιακό το spread (διασπορά) μεταξύ των συναδέλφων στον καθορισμό των ποσοστών στο quiz που τέθηκε. Αυτό, κατά τη γνώμη μου, αντικατοπτρίζει την πολυδαίδαλη, τεχνηέντως διφορούμενη και τελικά ανεφάρμοστη/διάτρητη/ξέφραγο αμπέλι ελ νομολογία.

Στο Νομό μου, σήμερα το ΙΚΑ ενημέρωσε όλα τα Φαρμακεία για τα νέα ποσοστά συμμετοχής (που είναι ίδια με τα παλιά, μόνο που τώρα δεν γίνονται πια τα στραβά μάτια.)
Οι κυριότερες αλλαγές είναι:
- στους πάσχοντες από κακοήθη νοσήματα, το ποσοστό συμμετοχής είναι 0% μόνο για τη νεοπλασία και τις επιπλοκές της
- όσοι έχουν απόφαση επαγγελματικής νόσου, σταματούν να παίρνουν όλα τα φάρμακα τους με 0% και υπάγονται στις γενικές διατάξεις

Κττμγ, τώρα το μπαλάκι πετιέται πλέον στο τί είναι (ή μπορεί να θεωρηθεί) επιπλοκή του Ca.
Π.χ. η ΑΥ και ο ΣΔ, μπορούν να θεωρηθούν επιπλοκές του Ca προστάτη/μαστού/λάρυγγα/παχέος; Ναι; Όχι; Ίσως; ΔΓ/ΔΑ;
Θα επαφίεται στην κρισάρα μας; Θα προβλεφθεί με εγκύκλιο για όλη την Ελ; Είναι όλοι οι ασθενείς ίδιοι; ( Ποιός σκότωσε τον Τζο; Τί θέλουν τα παιδιά μας στα Βιετ-Ναμ; Από πού κλάνει το μπαρμπούνι; Ποιός είμαι τελικά εγώ; Γιατί υπάρχω; κ.τ.λ. )

Επίσης, είναι μια καλή ευκαιρία να δοκιμάσουμε πόσο ντάξει/ξήγα είναι ο Φαρμακοποιός μας (Σώωωπα, λές και δεν ξέρουμε).
Κάνουμε ένα μικρό λαθάκι, του τύπου να βάλουμε με 0% ένα φάρμακο σε ένα ασφαλισμένο που δεν το δικαιούται.
Σε άλλες περιπτώσεις (όταν ξεχνούσαμε να το βάλουμε) ο εξυπηρετικός Φαρμακοποιός έπαιρνε τηλέφωνα/έστελνε πίσω τον ασφαλισμένο/ερχόταν ο ίδιος να το διορθώσει. Τώρα, αν κάνει τουμπεκί/μόκοτο, πάει να πει ότι δεν τον νοιάζει αν εκτεθούμε απέναντι στο Ταμείο και κληθούμε να πληρώσουμε τη ζημιά. Όχι που θα τον ένοιαζε. Γι΄αυτόν όλες οι συνταγές, σωστές ή λάθος, είναι κέρδος. Μονά-ζυγά δικά του.

[Ο διακομιστής]

Τί είναι πάλι τούτο;

Με απόφασή του ο Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών αποφάσισε να διαχωρίσει τους διαβητικούς ασφαλισμένους σε δύο κατηγορίες, με κριτήριο την ηλικία.

Οι άνω των 40 ετών λαμβάνουν πλέον μόλις 25 ταινίες μέτρησης της ινσουλίνης τους τον μήνα, ενώ οι κάτω των 40, εκατό ταινίες.

[Δ. Κουναλάκης]

Άλλαξα το ΟΓΑ σε ΟΑΕΕ (από τον πολύ ΟΓΑ διακομιστή, τα βλέπεις ΟΓΑ.....)

Μάλλον ξέχασαν ότι υπάρχουν και άνω των 40 ετών διαβητικοί με διαβήτη τύπου Ι και εντατικοποιημένο σχήμα.
Για τους διαβητικούς τύπου ΙΙ μάλλον πολλές ταινίες τους παρέχουν....
Ελπίζουμε κάποτε ο ΟΑΕΕ να μάθει ότι υπάρχουν διαβητικοί με εντατικοποιημένο σχήμα, διαβητικοί υπό διφασική ινσουλίνη, διαβητικοί υπό βασική ινσουλίνη και διαβητικοί χωρίς λήψη ινσουλίνης. Και ότι καθένας έχει διαφορετικές ανάγκες σε ταινίες. Να μιλήσουμε και για αντλίες ή είναι πολύ φανταστική περίπτωση για τον ΟΑΕΕ ;;;

[Ο διακομιστής]

Mε τί ποσοστά συμμετοχής θα έπαιρνε ο Ζορμπάς τα εισπνεόμενά του;

Όπως μας πληροφορεί η Wikipedia, ο ορίτζιναλ Ζορμπάς έζησε και εργάστηκε στο Παλαιοχώρι της Β. Χαλκιδικής ως μεταλλωρύχος για 22 χρόνια, από τα 22 ως τα 44 του (1887-1909). Μια δουλειά ιδιαίτερα δύσκολη και ανθυγιεινή, και μάλιστα χωρίς να υπάρχουν τότε τα εισπνεόμενα για τη ΧΑΠ Σπιρίβα, Συμπικόρτ, Σερετάιντ κ.α., με την αδικαιολόγητα υψηλή λιανική τιμή και ποσοστό συμμετοχής 10%.

                                                                                                                                             Νοσοκομειακή   Χονδρική   Λιανική
2802554301057    SPIRIVA INH PD CAPS 30X18MCG(BLIST3X10)+HANDIHALER SYSKEYH                      34,56 €     39,72 €    58,45 €
2802504103014    SYMBICORT TURBUHALER INH.PD. 60DOSESX(320+9)MCG/DOSE                              38,39 €     44,13 €    64,94 €
2802439203025    SERETIDE DISKUS POWDER INH MD FL 60 DOSES (50+500)MCG/DOSE(BLISTER)      44,64 €      51,31 €    75,50 €

Για τη ΧΑΠ, το ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου, είναι 10%.

Τί γίνεται όμως στην περίπτωση που υπάρχει διάγνωση "Επαγγελματική Νόσος - Πνευμονοκονίαση", όπως συμβαίνει κατά κόρον με τους μεταλλωρύχους; Τα δικαιούνται δωρεάν τα εισπνεόμενά τους;

Δυστυχώς, όπως μου απάντησε η Φαρμακευτική Υπηρεσία του ΙΚΑ Θεσσαλονίκης (2310-931755), τα ποσοστά για την "Επαγγελματική Νόσο" είναι ίδια με αυτά του γενικού πληθυσμού, δηλαδή και οι μεταλλωρύχοι με "Επαγγελματική Νόσο - Πνευμονοκονίαση" υποχρεούνται σε συμμετοχή 10% για τα φάρμακά της πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) τους.

Όταν προσπάθησα να φέρω αντίρρηση στη μανδάμ που απάντησε στο τηλέφωνο, επικαλούμενος την ιδιαιτερότητα της επαγγελματικής νόσου που τεκμηριώνεται με αριθμό απόφασης του Ιδρύματος, μου είπε πως πουθενά στις αποφάσεις δεν αναφέρεται μηδενική συμμετοχή για τα φάρμακα. "Τί λέτε κύριε;", μου είπε χαρακτηριστικά. "Πού το είδατε γραμμένο ότι η επαγγελματική νόσος δικαιολογεί με 0% τα φάρμακα; Μόνο το εργατικό ατύχημα τα δικαιολογεί με 0%. Διαβάστε καλά την εγκύκλιο με τα ποσοστά συμμετοχής!"

Τί κατάντια, να μη δικαιούνται με 0% τα φάρμακα της πάθησης που απέκτησαν από την εργασία τους άνθρωποι που έλιωσαν τα πνευμόνια τους μέσα στις στοές και τα λαγούμια των ορυχείων!
Εκεί μας οδήγησε η αλόγιστη κατασπατάληση (ηθελημένη και μη) και η κακοδιαχείρηση των οικονομικών πόρων του ΙΚΑ.

[Ο διακομιστής]

SOS: Tο γνωστό Ίδρυμα με ανακοίνωσή του, απαντά στο thread μας:

http://www.ika.gr/gr/infopages/memos/GEN_G55_749_26-3-2010.pdf

Τρελλιάρικο είναι το σημείο που αναφέρει ότι "επειδή το ποσοστό συμμετοχής που αναγράφει ο ιατρός δεσμεύει τον φαρμακοποιό, η όποια ζημιά προκληθεί, βαρύνει αποκλειστικά τον ιατρό."

Ε, όχι ρε Ίδρυμα, δεν παίζω έτσι. Γιατί να χορεύω με τους ρυθμούς που βαράς το ντέφι εσύ; Γιατί να βρίσκω τον μπελά μου εξυπηρετώντας αφιλοκερδώς τους ασφαλισμένους σου;


Υ.Γ. : Προσοχή θέλει το θέμα της "Κατάθλιψης", όπου πλέον είναι ξεκάθαρο ότι τα αντικαταθλιπτκά σε αυτή την περίπτωση χορηγούνται με συμμετοχή 25%.
(Αντίθετα, στον ψυχωτικό και μόνο, τα αντικαταθλιπτικά χορηγούνται με 0%)

[Δ. Κουναλάκης]

Εδώ υπάρχει ένα νομικό θέμα που οι δικηγόροι το ξέρουν καλύτερα από εμένα.
Υπάρχει ειδική αναφορά τι γίνεται σε περίπτωση "ανυπακοής" του ιατρού προς την υπουργική απόφαση για τα ποσοστά συμμετοχής των φαρμάκων. Αυτό σημαίνει ότι μη ειδικές διατάξεις (όπως οι "περί παράβασης καθήκοντος") δεν έχουν ισχύ εφόσον υπάρχει ειδική ρύθμιση, με βάση αυτά που λένε οι δικηγόροι.

Έχω συνεπώς μια απορία:
Αυτό σημαίνει άραγε ότι ένας ιατρός που γράφει τα πάντα με 25% δεν μπορούν να τον κατηγορήσουν για παράβαση καθήκοντος που δεν εφαρμόζει την υπουργική απόφαση για τα ποσοστά συμμετοχής ή κάνω λάθος; Να του πληρώσουν τη διαφορά δεν νομίζω να το κάνουν....

[anastasios theodoridis]

Το syring Humira των 810 ευρώ που είναι για ρευματοειδή αρθρίτιδα με τι ποσοστό συμμετοχής συνταγογραφείται;

Όταν στη γνωμάτευση αναγράφεται η λέξη "σπονδυλοαρθρίτιδα" τότε το ποσοστό δεν είναι 10%;

Επειδή κοστίζει 810 ευρώ πρέπει αναγκαστικά να δίνεται στους ασφαλισμένους με 0% βάζοντας στη διάγνωση τη μαγική λέξη ανοσοκατάσταση (η άλλη μαγική λέξη είναι Ca επιπλοκές).

[Ο διακομιστής]

To Ηumira σύμφωνα με τον ΕΟΦ έχει Ενδείξεις: "Μέτρια ως σοβαρής μορφής ρευματοειδής αρθρίτιδα και ενεργή εξελισσόμενη ψωριασική αρθρίτιδα".

Όταν στη γνωμάτευση αναγράφεται η λέξη "σπονδυλοαρθρίτιδα" τότε το ποσοστό δεν είναι 10%;

Όταν στη γνωμάτευση αναγράφεται ο,τιδήποτε άλλο από αυτό που αναγράφεται στις "Ενδείξεις" του φαρμάκου, τότε πρόκειται για χορήγηση φαρμάκου εκτός των ενδείξεων του.

Αυτό σημαίνει:
α) ο ιατρός που δίνει το φάρμακο ασκεί ανορθόδοξη ιατρική
β) το Ασφαλιστικό Ταμείο δεν αναγνωρίζει καμία δαπάνη

[Γ.Κτιστάκης]

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,440.msg6124.html#msg6124 και

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,442.msg2623.html#msg2623

[D-Michalis]

Όταν στη γνωμάτευση αναγράφεται η λέξη "σπονδυλοαρθρίτιδα" τότε το ποσοστό δεν είναι 10%;

Για τη Σπονδυλαρθρίτιδα είναι 25% (άσε δε τις ενδείξεις που ήδη σχολιάστηκαν)

Αυτό όμως μόνο σε απασχολεί ?

Σε χώρες όπως π.χ. ο Καναδάς,  για να λάβεις τόσο ακριβή αγωγή δεν αρκεί η γνωμάτευση και συνταγή του θεράποντος. Γίνεται αίτημα προς την αρμόδια υπηρεσία, εξετάζεται από επιτροπή και αν συμφωνούν με την ακολουθούμενη τακτική του θεράποντος (που πρέπει απαραιτήτως να έχει χρησιμοποιήσει ήδη κλασικότερα σχήματα και τεκμηριωμένα να μην έχει τα επιθυμητά –και λογικά- αποτελέσματα) τότε χορηγείται.
Και αυτό όχι γιατί θέλουν να πάρουν «εξουσίες» όπως θα διαμαρτυρόμασταν εμείς οι «ευαίσθητοι σε δικαιώματα» Έλληνες, αλλά για να μη γίνεται κατάχρηση, πολλών αφορμή έχουσα λόγων. Αθώων, αλλά και μη. Βλέπεις γι’ αυτούς δεν μετράνε οι προθέσεις και οι όρκοι επαγγελματισμού, αλλά κινούνται με κανόνες για να διασφαλίσουν την εύρυθμη και λογική κατανάλωση των -παντού και πάντα- περιορισμένων πόρων.

Βλέπεις εκεί έχουν «δύσκολα» οικονομικά και κινούνται με φειδώ !!!

Στα καθ’ ημάς? Εγώ πάντως εδώ και κάποιο διάστημα (2 χρόνια αν θυμάμαι καλά) δεν βλέπω κανέναν ποια με νόσους ρευματοειδή αρθρίτιδα ή ψωρίαση που να παίρνει κάτι άλλο !!! Έτσι είναι η πλούσια ψωροκώσταινα.
Αυτό βέβαια (αγαπητέ διακομιστή και λοιποί, όπως και το μανιακά καθηλώνον σε Exelon και τόσα άλλα) κανείς δεν θεωρεί ότι πρέπει να τον απασχολήσει σε αυτή τη χώρα και ειδικά τώρα.

Είναι άλλο να πεθαίνεις για την Ελλάδα και άλλο η Ελλάδα να σε πεθαίνει «πλουσιοπαρόχως» συμπεριφερόμενη.

[Ο διακομιστής]

Για τη Σπονδυλαρθρίτιδα είναι 25% (άσε δε τις ενδείξεις που ήδη σχολιάστηκαν)

Εγώ πάλι νομίζω ότι είναι ...100%, με το σκεπτικό:
Η "σπονδυλαρθρίτιδα" δεν περιλαμβάνεται στις ενδείξεις του Humira ==> To Aσφαλιστικό Ταμείο δεν καλύπτει τα φάρμακα όταν χορηγούνται εκτός των ενδείξεών τους ==> Συμμετοχή ασφαλισμένου για Humira= 100%.

Η Ρ.Α. και η ψωριασική αρθρίτιδα, μπορεί να προκαλέσουν προσβολή της Σ.Σ. (σπονδυλαρθρίτιδα). Όμως όλες οι σπονδυλαρθρίτιδες δεν είναι Ρ.Α. ή ψωριασική αρθρίτιδα (υπάρχουν και οι αροαρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες, σύνδρομο Reiter, Αδαμαντιάδη-Behce, αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, κ.α.). Επομένως, λέγοντας απλά "σπονδυλαρθρίτιδα", δεν εννοούμε οπωσδήποτε την σπονδυλαρθρίτιδα της  Ρ.Α. ή της ψωριασικής αρθρίτιδας, όπως όταν λέμε "Ελ", δεν εννούμε κατ΄ανάγκη "Ηπειρώτης" ή "Τσάκωνας" κ.λπ.

[D-Michalis]

Εγώ πάλι νομίζω ότι είναι ...100%, με το σκεπτικό:
Η "σπονδυλαρθρίτιδα" δεν περιλαμβάνεται στις ενδείξεις του Humira ==> To Aσφαλιστικό Ταμείο δεν καλύπτει τα φάρμακα όταν χορηγούνται εκτός των ενδείξεών τους ==> Συμμετοχή ασφαλισμένου για Humira= 100%.

Η Ρ.Α. και η ψωριασική αρθρίτιδα, μπορεί να προκαλέσουν προσβολή της Σ.Σ. (σπονδυλαρθρίτιδα). ….

Σαφώς διακομιστή. Μιλώ για την σπονδυλαρθρίτιδα ως "γενική" -και όχι "ειδική", αν μπορώ να το πώ έτσι- νόσο και για τα φάρμακα που ενδείκνυνται για αυτή.

[anastasios theodoridis]

νταξ...κατάλαβα, από Τρίτη πρωί θα το συνταγογραφώ με 100%.
Θα τους γράφω και κάποιο αντιυπερτασικό (με την ανάλογη πραζόλη φυσικά) και θα τους στέλνω πρώτα τράπεζα να βγάζουν τα 810 ευρώπουλα και μετά στο φαρμακείο.

Το μόνο σίγουρο είναι ότι θα μπω στο πρόγραμμα προστασίας μαρτύρων της αντιτρομοκρατικής

[Λέξεις κλειδιά:]